경기도 지역사회전환시설 입소 의뢰서
이 름 성 별 생년월일
주소
대상자 연락처 - -
의료보장

장애
등급
보호자 성명
진 단 명 발병
시기
보호자 연락처 - -
최근 입원기간
(해당자에 한함)
~ 총 입원 횟수
의료기관명 주치의 성명
복용약물 신체질환
중독문제
기능 및
위험 평가
(지난 1개월)
병 식 약물관리
일상생활관리 직업재활 가능성
인지기능 경제상태
의사소통 지지체계
자해 및 자살사고·시도
  1. ※ 과거 해당 문제가 있었다면 간략히 작성해주세요.
  2. ()
타해 문제
  1. ※ 과거 해당 문제가 있었다면 간략히 작성해주세요.
  2. ()
의뢰자
소견
  • 2018년 10월 23일
의뢰사항
(원하는 서비스 체크)
희망 지역 순위
  1. 포천 ()
  2. 김포 ()
  3. 수원 ()
의뢰
기관명
의뢰
담당자
담당자
연락처
- -
원하는
서비스
입소
희망일
파일첨부 [문의 031-212-0435 (내선 6444)]
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